最新共识推荐：T2DM合并血脂异常的防治

2017-11-28 医脉通临床指南

2型糖尿病(T2DM)患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。中华医学会内分泌学分会对2011年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订，形成《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》。
以下主要为该共识的推荐内容。

T2DM患者的血脂异常特点及流行病学

推荐1：T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：

(1)空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；

(2)HDL-C水平降低；

(3)血清总胆固醇(TC)水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；

(4)富含TG脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。

推荐2：中国T2DM患者合并血脂异常的比例高，治疗率、达标率低，临床上应加强对T2DM患者的血脂管理。

T2DM患者血脂检测时机及监测频率

推荐3：在确诊T2DM的同时均应检测患者的空腹血脂谱(包括TG、TC、HDL-C和LDL-C)(推荐；E级证据)。

推荐4：对于血脂位于正常范围内的患者，如果无其他心血管风险，在T2DM治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。

T2DM患者的ASCVD危险度评估和治疗目标

推荐5：T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群调脂的主要目标为LDL-C<2.6 mmol/L，次要目标Non-HDL-C<3.4 mmol/L，其他目标TG<1.7 mmol/L。

推荐6：T2DM患者ASCVD极高危人群调脂的主要目标为LDL-C<1.8 mmol/L，次要目标Non-HDL-C<2.6 mmol/L，其他目标TG<1.7 mmol/L。

T2DM合并血脂异常患者的血脂管理

推荐7：所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。若LDL-C未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。若他汀治疗前TG>5.6 mmol/L，服用降TG药物(如贝特类或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险；若他汀治疗后TG≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

推荐8：T2DM患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础，并贯穿T2DM治疗的全过程(推荐；A级证据)。

推荐9：对于绝大多数T2DM患者，中等强度他汀(可使LDL-C水平降低30%～50%)是可选的降胆固醇治疗药物(推荐；A级证据)。

推荐10：如果患者TG>5.6 mmol/L时，可在生活方式干预的基础上首选降TG药物治疗(如贝特类，或高纯度鱼油)，以减少发生急性胰腺炎的风险(推荐；C级证据)。经过中等强度的他汀类药物治疗后non-HDL-C仍不达标者，特别是TG≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物(建议；B级证据)。

推荐11：胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C不能达标时的联合用药(建议；A级证据)。

推荐12：T2DM血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗(推荐；A级证据)。

T2DM患者特殊情况下的血脂管理

推荐13：当血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)<2.5×正常上限值(ULN)，同时总胆红素(TBil)正常，可观察，无需调整剂量；如血清ALT或AST 2.5～3.0×ULN时 49 30431 49 14988 0 0 3672 0 0:00:08 0:00:04 0:00:04 3672可减量；如血清ALT或AST≥3.0×ULN时，应停药；当ALT恢复正常时，可酌情再次加量或换药。

推荐14：当合并慢性肾脏病（CKD）1～2期，他汀类药物的使用无须减量；当合并CKD3期，除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；当合并CKD4期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用；当合并CKD5期，透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物谨慎续用；不推荐在此期起始他汀治疗。

T2DM患者血脂管理中药物不良事件的监测和处理

推荐15：大多数患者对他汀类的耐受性良好。

推荐16：在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测肌酸激酶(CK)，注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。

推荐17：长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。

推荐18：Meta分析和中国多中心研究数据显示，他汀与非诺贝特联用，可进一步改善血脂谱、显著提高血脂达标率，且耐受性良好。因此，可使用他汀与非诺贝特合用，避免与吉非贝齐合用，应用时应加强临床监测，警惕不良反应的发生。

T2DM患者常用药物对血脂的影响

推荐19：在临床中，T2DM患者一些常用的药物会影响患者的血脂水平，临床医师在处方药物时应该考虑到这些潜在的药物作用。

T2DM患者的血脂异常预防策略

推荐20：治疗性生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础，更是预防T2DM患者血脂异常的根本手段。

以上内容摘自：中华医学会内分泌学分会脂代谢学组. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版) [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33( 11 ): 925-936.

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

共识原文请见“阅读原文”